医療法人　グランセル

病院紹介

1. 医療体制
   1. 急性期医療、慢性期医療が同じ病院内にあり、急の変化に即時対応ができます。
      大病院には無い､コダワリを持ち続けております。
   2. 大腸肛門病の専門病院として地域に貢献してまいります。
   当院はこの度、ＧＥ社製「Bright Speed　EXCEL」ＭＤＣＴ装置を導入しパワーアップ致しました。（被爆量は従来の機種の約６０％減です）
   ｍｕｌｔｉｓｌｉｃｅ　ＣＴの鮮明な画像 により、3D画像の構築はもちろん、大腸癌のスクリーニング検査に有用とされる ＣＴ　ｃｏｌｏｎｏｇｒａｐｈｙ (CTC)　検査も可能となりました。
   大腸ファイバースコープを用いる従来の検査法に比べ、ＣＴＣは患者様の苦痛も少なく、短時間に検査ができます。詳細は当院にお問い合わせください。
   • 提携先
     愛媛大学医学部（循環器科、老人老年科、放射線科、皮膚科）　国立病院四国がんセンター
   • 連携病院
     大腸肛門病センター高野病院（熊本）
   一番上に戻る
2. 看護体制
   地域包括ケア病棟（32床）
   　　　　　　午前8時30分〜午後5時30分：看護職員1人あたり受け持ち患者様は2人以内です。
   　　　　　　午後5時30分〜午前8時30分：看護職員1人あたり受け持ち患者様は8人以内です。
   療養病棟（36床）　入院基本1　　　　　　　　　　　　
   一番上に戻る

<バーチャル診察室＞

ご来院されて帰路に着かれるまでの流れを簡単にご紹介します。

�@受付で氏名等を記入して頂きます。
当院では、待合室などでは番号でお呼びしますので、そのための番号札をお渡しします。番号札は会計終了後、お帰りの際に受付に返却して頂きます。

　　　

�A待合室と隣接する医療相談室です。
初診の方には問診表に記入して頂きます。ご希望であれば医療相談室の中で問診表に記入して頂くこともできます。

　　　　

�B初診の方の場合、番号を呼ばれたら外来処置室に入って頂きます。看護師と一緒にお名前の確認とご記入された問診表を順次チェックして頂きます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

�C順番が来れば診察室に入り医師の問診、診察を受けて頂きます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


�D必要があれば最新の医療機器を用いて検査を行ないます。
大腸肛門科の場合、ベッドに壁の方を向いて横になって頂きます。写真のように必要最小限の範囲で検査ができるようにタオルを掛けて行います。
　　　　　


�E医師から検査結果の説明を受け、今後の治療方針などを医師と相談します。
　　　　　


�F会計後、薬剤師からお薬の使用方法などの説明を聞かれ、お薬を受け取られてご帰宅になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

• 『大腸肛門機能検査室』
  最新の機種を導入しました。機能を重視し、ＥＢＭに基づいて客観的に治療方針を決定することが可能になりました。
  

  超音波診断装置SSD
  ☆先進のデジタルテクノロジーが、動きを鮮明な画像で捉える。 　☆肛門科領域では、肛門を３６０度描出する。

  
  

  ＦＴＳ内視鏡システム
  ☆世界一の極細電子スコープ（胃カメラ）で楽に検査が受けられる。 　☆最新の柔らか電子スコープ（大腸カメラ）レントゲン併用で広範囲･精密な検査が可能。 　☆最新・最高で高画質である。

  　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  一番上に戻る
  
  

  ---

  
  

  安全対策とサービス向上

  安全対策・サービスの向上に努めております。
  定期的に次のような委員会を開催し、万全を期しております。
  

  • 院内感染防止対策委員会
  • 医療安全管理委員会
  • じょくそう（床ずれ）対策委員会
  • 給食委員会
  • 薬事委員会
  • 労働安全衛生委員会
  • 医療ガス安全管理委員会
  • 診療録管理委員会
  • コーディング委員会
  • 接遇委員会

  ---

  医療安全管理指針
  医療安全管理指針
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療法人グランセル　佐藤実病院
  
  
  １．基本理念
  　　この指針は、医療事故の防止・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など、 本院における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提 供を図ることを目的とする。
  　　また、本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベル での事故対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を押し進め ることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けら れる環境を整えることを目標とする。本院においては病院長のリーダーシップのもと、 全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な 医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取り組みを要請する。
  　　不幸にして発生した重大事例については、診療科の壁を越えて病院の総力をあげ て治療に臨むこととする。事故後の対応については、担当医をはじめとする診療担 当者の真摯な対応が最も重要であるが、紛争解決の社会的な側面も重要であり、裁 判外紛争処理（ADR）の活用や医療メディエーターの起用などを考慮していく。
  
  ２．用語の定義
  　本指針で使用する主な用語の定義は以下のとおりとする。
  １）インシデント
  　　インシデントとは、日常診療の場で、誤った医療行為などが患者に実施される前 に発見されたもの、あるいは誤った医療行 為などが実施されたが、結果として患者 に 影響を及ぼすにはいたらなかった事象。
  ２）医療事故
  　　診療の過程において患者に発生した望ましくない事象。
  　医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
  ３）本院　
  　　医療法人グランセル　佐藤実病院。
  ４）職員
  　本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含 み、常勤、非常勤の別を問わない。
  ５）責任者および上司
  　　当該職員の直上で管理的立場にある者。
  
  ３．医療安全に関する基本的な考え方
  １）医療事故の現状認識
  　　日本における医療事故紛争は、患者の権利意識の高揚や医療の高度化・複雑化等により、増加傾向であり、当院においても、患者の安全確保の観点から医療事故の防止・再発防止対策を推進することは極めて重要な取り組みである。
  ２）医療安全に関する基本姿勢
  　　医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを基本とする。また、患者に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを本院の医療安全の基本姿勢とする。
  医療安全活動の必要性・重要性を全部署・全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
  
  ４．医療安全管理体制の構築
  　本院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が迅速に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。また、本院における医療安全管理と患者の安全確保をするために、本指針に基づき本院に以下の組織等を設置する。
  １）医療安全管理委員会　
  �@設置目的
  　　院内における医療安全管理体制の確保および推進を図るため、医療安全管理委員会を設置する。
  �A医療安全委員会の委員の配置
  ア　委員長は病院長とする。
  イ　病院長、事務長、総看護師長、薬剤師、検査技師、ヘルパー等により構成され、 病院長が任命する。
  ウ　専任の医療安全管理者が構成員に含まれていること。
  エ　医療安全に関する必要な知識を有していること。
  オ　委員は必要に応じて適宜変更可とする。
  �B業務
  ア　医療安全対策の検討および推進を行う。
  イ　医療事故・インシデント等の情報収集を行う。
  ウ　リスクマネージャー会議からの提案事項を検討し、医療安全管理部に提案、報告 する。
  エ　医療安全対策のための職員に対する啓発、教育、広報を行う。
  オ　その他医療安全の推進を行う。
  �C医療安全委員会の開催
  　　医療安全委員会は、原則毎月１回開催する。また、委員長の判断により臨時に医　療安全委員会を開催することができる。医療安全委員会を開催したときは、速やか　に検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、２年間これを保管する。
  �D参考人の招集
  　　医療安全委員会が必要と認めるときは、関係職員ならびに関係者の出席を求め、　意見を聴取することができる。
  ２）医療安全管理部
  �@設置目的
  　　組織横断的に院内の医療安全管理を担う部門として、医療安全管理部を設置する。
  �A医療安全管理部の部員の配置
  ア　部長は病院長が兼務する。
  イ　専任の医療安全管理者が構成員に含まれている。
  ウ　看護師、薬剤師、検査技師、事務職員等で構成され、病院長が任命する。
  エ　医療安全に関する必要な知識を有していること。
  �B業務
  ア　医療安全管理委員会およびリスクマネージャー会議で用いられる資料および議事　録の作成、保存その他庶務を行う。
  イ　院内を巡回し、本指針およびマニュアルの整備、遵守、改善策の実施、インシデン　ト・アクシデントレポートが適正になされていることの確認を行う。
  　また、原則週に１回カンファレンスを行い必要に応じて適切な指導を行う。
  ウ　患者や家族への説明など有害事象（医療事故）発生時の対応状況について確認　および必要な指導を行う。
  エ　有害事象（医療事故）の原因究明を適切に実施するための協力支援および必要　な指導を行う。
  オ　医療安全管理に関する患者や家族からの相談に応じ連絡調整を行う。
  カ　インシデント・アクシデントレポートの集計および分析を行う。（報告者への具体的 な事情聴取を含む）
  キ　複数の部署にまたがるシステム上の問題または各部署では分析が難しい問題を 分析し、改善策の立案、実施の徹底を図る。
  ク　医療安全管理に関する職員研修の企画および運営を行う。
  ケ　医療安全管理に関する情報の収集および提供を行う。
  コ　その他医療安全管理の推進を行う。
  ３）医療安全管理者
  �@設置目的
  　　医療安全管理部における医療安全管理の実務を行う専任および兼任の者を置く。
  �A業務
  ア　医療安全管理部の業務に関する企画立案および評価を行う。
  イ　医療安全管理に関する問題点の把握、分析、対策の立案、実施、評価等を行う。
  ウ　院内を巡回し、本指針およびマニュアルの整備、遵守、改善策の実施、インシデ ント・アクシデントレポートが適正になされていることの確認を行う。
  エ　医療安全管理に関する患者や家族からの相談に応じ連絡調整を行う。
  オ　医療安全管理に関する職員研修の企画等を行う。
  カ　職員の医療安全管理に関する意識の向上、指導等を行う。
  キ　病院の各部門・部署間の連携を図るための調整を行う。
  ク　その他医療安全管理の業務を行う。
  ４）院内感染管理責任者
  �@設置目的　
  　　医療行為における患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立 ち「標準予防策」の視点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路予防策 を実施するために、専任の院内感染管理責任者を置く。
  �A業務
  ア　MRSA、結核、疥癬、インフルエンザその他院内感染症の発生状況に関する情報 の収集およびその対策の立案と実施。
  イ　院内感染防止対策の実施と監視および指導。
  ウ　感染症に係る情報の収集。
  エ　院内感染防止対策に関する職員研修の企画等を行う。
  オ　その他院内感染における重要事項に関する事。
  カ　院内感染対策委員会を設置する。
  ５）リスクマネージャー
  �@設置目的
  　　病院の診療部門、看護部門、事務部門のそれぞれに、医療安全管理部の活動
  に協力し、医療安全管理対策を推進する者として、リスクマネージャーを置く。
  �A業務
  ア　インシデント・アクシデントレポートの積極的な提出を促進する。
  イ　提出されたインシデント・アクシデントレポートの内容をリスクマネージャー会議に おいて検討し、医療安全管理委員会へ報告を行う。
  ウ　有害事象（医療事故）が発生したときには、当事者からの報告に基づき、直ちに 内容を医療安全管理部・上司等に報告する。
  エ　日常業務を通じて医療安全管理に関する問題を提起し解決を図る。
  オ　担当部署では解決できない問題を医療安全管理部に報告し、協同で解決を図る。
  カ　担当部署内で解決した問題をリスクマネージャー会議に報告し、全院的な問題へ　の関連として提案を行う。
  キ　医療安全管理に関する職員研修および啓発を促進する。
  ク　その他医療安全管理部の活動に協力し、部署ごとの医療安全管理対策を推進す　る。
  ６）リスクマネージャー会議
  �@設置目的
  　　医療安全管理委員会の指示に従い、医療安全管理委員会を補佐するものとして、　リスクマネージャーで構成するリスクマネージャー会議を設置する。
  �A内容
  ア　提出されたインシデント・アクシデントレポートの原因を分析し、改善策の立案、実　施および評価を行い医療安全委員会に提案する。
  イ　各部署間の問題点をお互いに報告、検討し、解決策を医療安全管理委員会に提　案する。
  ウ　各部署に共通な医療安全管理に関する院内の取り決めの制定ならびに本指針お　よびリスクマネジメントマニュアルの改正等の検討を行う。
  エ　医療安全管理対策に関する情報交換を行う。
  オ　その他医療安全管理委員会の指示および当該会議の議決に基づき、下部部会　　での協議や調査協力など医療安全管理対策の推進を行う。
  
  ５．医療安全管理のための院内報告制度
  １）医療事故の防止・再発防止のために、医療事故ならびにインシデントの報告を制　　度化し、その収集を促進する。
  ２）医療事故ならびにインシデント事例を体験あるいは発見した医療従事者は、その　　概要を報告書に記載し、できるだけ速やかに所属部署の責任者に報告する。
  ３） 所属部署の責任者は、提出された報告書を速やかに医療安全委員会に報告する。
  ４）自発的報告がなされるよう、責任者は報告者名を省略して報告することができる。
  ５）医療事故ならびにインシデント報告書を提出した者あるいは体験した者に対し、報　告書提出を理由に不利益な処分は行わない。
  ６）提出された報告書の分析・評価に基づき、適切な事故予防策ならびに再発防止策　を立案・実施する。
  
  ６．医療事故発生時の具体的な対応
  １）患者の安全
  �@患者の安全確保を最優先し、応急処置に全力を尽くす。
  　患者に発生した障害を最小限にとどめるために、患者の安全確保を最優先して、医師、看護師、他のコ・メディカルの連携のもと、病院の総力をあげて必要な治療を行う。
  �A他の医師の応援を求める。
  　事故発生部署の職員だけでは十分な緊急処置が行われないこともあるため、必要　に応じて他の診療科や専門医の応援を求める。
  �B他院への転送が必要な場合は適時転送する。
  ＜補足＞
  　日頃から専門医等との連絡体制を整備しておくようにする。
  　事故に関わる証拠物品を確実に保管しておく。とくに、誤投薬・誤注射事故等の場　　合は血液の採取保管や薬剤、用具類の保管を確実にしておく。
  ２）医療事故の報告
  �@医療事故報告の対象
  ア　当該行為によって患者が死亡または死亡に至る可能性がある場合。
  イ　当該行為によって患者に重大もしくは不可逆的傷害を与え、または与える可能性　がある場合。
  ウ　その患者等からクレームを受けた場合や医事紛争に発展する可能性がある場合。
  �A病院における報告経路
  ア　医療事故発生時には、直ちに上司に報告する。
  　　上司は医療上必要な指示を与え、速やかに病院長に報告する。
  イ　患者の生死に関わる重大かつ緊急な場合は、上記経路を省略して病院長に報告　することができる。　
  �B病院における報告方法
  　　報告は、医療事故報告書に記載し、速やかに行う。ただし、緊急を要する場合は、　口頭で報告後、速やかに医療事故報告書を作成し、報告する。
  ３) 患者と家族への説明
  �@事故発生直後の家族等への連絡
  ア 事故の発生を連絡する。
  イ 患者の家族や近親者の方が施設内に不在の場合は、直ちに自宅等の連絡先に　　連絡する。
  ウ 患者、家族などの連絡相手や連絡日時を記録する。
  ＜補足＞
  　家族の連絡先は、可能な限り２ヶ所以上（携帯電話番号を含む）を入院時に確認し　　ておくことが望まれる。
  　不在等の理由で連絡ができなかった場合は、連絡日時とその状況を記録しておく。
  �A事故発生直後における患者、家族等への説明
  ア　患者、家族等への説明は、原則、管理職員（説明担当職員）を含む複数の人数で　対応し、必要に応じて担当医や上席医等が同席して対応する。
  イ　患者、家族等に対しては、最善を尽くし、誠心誠意治療に専念するとともに事故の　事実経過について誠意をもって説明する。
  ウ　説明者、説明を受けた人、説明時間、説明内容、質問・回答等を記録に残す。
  ＜補足＞
  　説明時点で事故原因や予後等が明らかな場合は、カルテ等の記録に基づき、事故　発生の事実経過を正確にわかりやすく説明するようにする。
  　事故原因や予後等が不確定な場合は、今後、十分調査を行ったうえ、返事をする旨　を伝える。
  　過失が極めて明らかな場合は、誠意をもって説明し、謝罪する。
  　記録は説明後、速やかに事実を客観的かつ正確に記載するようにする。
  ４）事実調査と病院としての統一見解
  �@事実経過の整理、確認と病院としての事実調査
  ア　できるだけ早い時期に事実を詳細に調査・検討し、事実の原因や過失の有無等　　について病院としての統一見解をまとめる。
  イ　調査した事実および病院としての統一見解は文書として記録する。
  ウ　カルテや看護記録、Ｘ線フィルム等は確実に保管する。
  ＜補足＞
  　事実調査や病院としての統一見解を検討する際には、いたずらに事故関与者の責　任を追及することのないように配慮し、事実関係を明らかにすることにより事故の発　生原因を究明することに努める。　
  �A事実調査実施以降の患者、家族等への説明
  ア　できるだけ早い段階で患者、家族等への説明機会を設定する。
  イ　説明は複数で対応し、記録に基づき、誠意をもってわかりやすく説明する。
  ウ　説明者以外に記録係を決め、正確な記録を残す。
  ＜補足＞
  　患者、家族等は一刻も早く、事実を知りたいと願っているため、可能な限り、早い段　階で患者側への事実関係の説明機会を設けることが重要であるが、病院としての　　統一見解を整理してから行うことが大切である。
  ５）警察への届出
  　警察への届出は、医師法第２１条の規定に従い、所轄警察署に届出を行う。なお、　届出にあたっては、事前に患者、家族等に承諾を得るものとする。
  ＜補足＞
  　医療過誤によって死亡または傷害が発生した場合またはその疑いがある場合には　、病院長は速やかに所轄警察署に届出を行う。
  　病院長は、届け出の具体的内容を地方医務（支）局を経由して速やかに本省へ報　　告する。
  　 病院長は、警察への届出の判断が困難な場合には、地方医務（支）局を経て本省　　の指示を受ける。
  ６）事故の再発防止
  　　医療事故発生後、できるだけ早い段階で、医療安全管理委員会等において、事
  　故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全員に徹底する。
  
  ７．安全管理のための指針・マニュアルの整備
  ７−１安全管理マニュアル等
  　安全管理のため、本院において以下の指針・マニュアル等（以下「マニュアル等」と　　いう）を整備する。
  �@院内感染対策指針
  �A医薬品安全使用マニュアル
  �B輸血マニュアル
  �C褥瘡対策マニュアル
  �Dその他
  ７−２安全管理マニュアル等の作成と見直し　　
  　�@〜�Dのマニュアル等はそれぞれの委員会および責任者が作成し保管する。
  
  ８．院内における医療安全管理活動の周知徹底
  １）職員研修の定期開催
  　医療安全管理に関する基本的な指針や医療事故予防・再発防止の具体的な対策　　を職員に周知徹底する。また、医療事故発生時の職員召集など緊急事態対応への　習熟を目的にした職員研修・訓練を計画し定期的に開催する。（年２回）
  
  ９．医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針
  　　医療従事者と患者および患者家族との間での情報共有は、医療安全推進の観点
  　からも紛争予防の観点からも重要である。
  　　そのため、十分な情報共有がなされるように診療録等を活用し、説明記録が残る　よう配慮する。
  
  １０．患者からの相談への対応に関する基本方針
  　　患者および患者家族からの相談については、医療相談室を窓口とする。
  　しかし、医療内容に関わる問題については、担当者を決め、誠実に対応し、担当者　は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。
  　　また、医療紛争に関連する内容については、院内メディエーション等の対応を行い　、必要な場合には院外のADR（Alternative Dispute Resolution：裁判外紛争処理）等　の利用も検討する。
  
  １１．その他
  １１−１　本指針の周知
  　本指針の内容については、病院長、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周　　知徹底する。
  
  １１−２　本指針の見直し、改正
  �@医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取　り上げ検討するものとする。
  �A本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
  
  １１−３　本指針の閲覧
  　 本指針の内容を含め、職員と患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびそ　の家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針　　についての照会および閲覧の窓口は医療安全管理部とする。一般には病院ホーム　ページで閲覧できる。
  
  
  　　　　　　　　　　　　
  
  附則
  （実施期日）
  佐藤実病院
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制定　平成１４年８月１日
  医療法人グランセル　佐藤実病院
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改定　平成１９年１１月１日
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改定　平成２２年４月１日
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改定　平成２２年５月１日
  
  

院内感染対策指針

院　内　感　染　対　策　指　針

平成24年4月1日
医療法人グランセル　佐藤実病院

�T.総則
１.基本理念
医療従事者は、患者の安全を確保する為不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。医療法人グランセル　佐藤実病院においては、本指針により院内感染対策を行う。

2.用語の定義
１）院内感染
院内環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染と言う。逆に、病院内で発症しても、病院外（市井）で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染と言う。

２）院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず。見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

3.策定と変更
院内感染対策指針とマニュアルは院内感染対策委員会の義を得て策定したものである。院内感染委員会の義を得て適宜変更する。変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

4.職員の周知と遵守率向上
各対策は全職員の協力のもとに、遵守率を高めなければならない。
１）感染対策チームは、現場の職員が樹種的に各対策を実践するよう誘導する。
２）感染対策チームは、現場の職員を教育啓発し、自ら進んで実践していくよう動機付けする　。
３）就職時初期、定期的、必要に応じて臨時教育を通して、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
４）定期的にラウンドして現場における効果的介入を試みる。
５）定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況につき監査するとともに、擦式消毒薬の使用量を調査してその結果をフィードバックする。

5.院内感染対策指針の閲覧
職員は患者との情報の共有に努め、患者及びその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、指針の照会には感染対策チームが対応する。


�U.院内における感染対策のための委員会
院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会が中心となって、全ての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。院内感染対策委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を得て、日常業務化する。

１.院内感染対策委員会
専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。
院長　　医療安全管理担当者（臨床検査担当者）　総看護師長　薬剤科長　
事務長　

２.感染対策チームの業務
１）１ヶ月に１回定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
２）ICTの報告を受けて、その内容を検討しICTの活動を支援する
３）院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。
４）日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
５）業務に関する規定を定めて、院長に答申する。
６）実施された対策の効果に対する評価を定期的に行い、必要な場合は、更なる改善策を勧告する。
７）院長直属のチームとし、感染対策に関する権限を委譲されるとともに責任を持つ、重要事項は定期的に院長に報告する義務を有する。
８）重要な検討事項、異常な感染症発生時及び発生が疑われる場合は、その状況及び患者、院内感染の対象者への対応を院と湯に報告する。
９）異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を考案し、実施する為に全職員に衆知徹底する。
10）職員教育（集団・個別）の企画を積極的に行う。

３.その他
発生した院内感染症が、正常範囲の発生か、アウトブレイクあるいは異常発生
かの判断がつきにくい時は、厚生労働省地域支援ネットワーク担当事務局、あ
るいは、日本環境感染学会認定教育病院担当者に相談する。日本感染症学会施
設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業）へのFAX相談も活用する。


�V.院内感染に関わる従業者に対する研修
１.就職時の初期研修は、感染対策チームの十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
２.継続的研修は、年２回程度開催する。また、必要に応じて臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に変えることも可とする。
３.学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に変えることも可とする。
４.ラウンド等の個別研修あるいは個別の現場介入を、可能な形で行う。
５.これらの諸研修の開催結果、あるいは施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。


�W.感染症の発生時の対応と発生状況の報告
１.サーベイライス
日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定
サーベイライスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に活かす。
１）カテーテル関連血流感染、手術部位感染、尿路感染、その他の対象限定サーベイライスを可能な範囲で実施する。

２.アウトブレイクあるいは異常発生
アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。
１）施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレウクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応が出来るよう感染に関わる情報管理を行う。
２）検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析の疫学情報は感染対策チームおよび臨床にフィードバックする。（院外の臨床検査所からの検査結果）
３）細菌検査等を外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する（福山臨床）
４）必要に応じて地域支援ネットワーク、日本環境感染学会認定教育病院を活用し外部よりの協力と支援を要請する。日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業）へのFAX相談も活用する。
５）報告の義務付けられた病気が特定された場合は、速やかに保健所に報告する。


�X.院内感染対策推進方策
１.手指衛生
感染対策の基本であるのでこれを遵守する。
１）手指衛生の重要性を認識して、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。
２）手洗いあるいは、手指消毒の為の設備・備品を準備し、患者ケアの前後には必ず手指衛生を遵守する。
３）手指消毒は、手指消毒用アルコール製剤による擦式消毒、もしくは石鹸あるいは抗菌性石鹸（クロールヘキシジン・スクラブ剤）と流水による手洗いを基本とする。
４）目に見える汚れがある場合は、石鹸あるいは抗菌性石鹸と流水による手洗いを行う。
５）アルコールに抵抗性のある微生物に考慮して、適宜石鹸と流水もしくは抗菌石鹸と流水による手洗いを追加する。

２.微生物汚染経路遮断
CDCアメリカ合衆国疾病予防管理センター標準予防策を実施する。
１）血液・体液・分泌物・排泄物あるいはそれらによる汚染物などの感染性物質による接触汚染または飛沫汚染を受ける可能性のある場合には手袋、ガウン、マスクなどの個人用防護具を適切に配備し、その使用法を正しく認識、遵守する。
２）呼吸器症状のある患者には。咳による飛沫汚染を防止する為に、サージカルマスクの着用を要請して、汚染の拡散を防止する。

３.環境清浄化
患者環境は常に清潔に保持する。
１）患者環境は質の良い清掃の維持に配慮する
２）限られたスペースを有効に活用して、清潔と不潔との区別に心がける。
３）流しなどの水場の排水口および湿潤部位などは必ず汚染しているものと考え、水の跳ね返りによる汚染に留意する。
４）床に近い棚（床から30�p以内）に、清潔な機材を保管しない。
５）薬剤・医療器材の長期保存を避けるよう工夫する。
６）手が高頻度で接触する部位は、１日１回以上清拭または必要に応じて消毒する。
７）床などの水平面は時期を決めた定期清掃を行い、壁やカーテン等の垂直面は、汚染が明らかな場合に清掃又は洗濯する。
８）蓄尿や尿量測定が不可欠な場合は、汚物室などの湿潤部位の日常的な消毒や衛生管理に配慮する。
９）清掃業務を委託している業者に対して、感染対策に関連する重要な基本知識に関する、清掃員の教育・訓練歴などを確認し、必要に応じて教育、訓練を行う。

４.交差感染防止
消毒薬は、一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物
を十分に考慮して適正に使用する。
１）生体消毒薬と環境消毒薬は、区別して使用する。ただしアルコールは、両者に適用される。
２）生体消毒薬は、皮膚損傷、組織毒性などに留意して適用を考慮する。
３）塩素製剤などを環境に適用する場合は。その副作用に注意し、濃度の高い物を広範囲に使用しない。
４）高水準消毒薬（グルタラール、過酢酸、フタラール等）は、環境の消毒には使用しない。
５）環境の汚染除去（清浄化）の基本は清掃である。環境消毒を必要とする場合は、清拭消毒法により汚染個所に対して行う。

５.抗菌薬適正使用
抗菌薬は、不適正に用いると、耐性株を生み出したり、耐性株を選択残存させ
る危険性がある。対象微生物を考慮し、投与期間は可能な限り短くする。
１）対象微生物と対象臓器の組織内濃度を考慮して適正量を投与する。
２）分離細菌の薬剤感受性検査結果に基づいて抗菌薬を選択する。
３）細菌培養等の検査結果を得る前でも、必要な場合は、経験的治療を行わなければならない。
４）必要に応じた血中濃度測定により適正かつ効果的投与を行う。
５）特別な例を除いて、１つの抗菌薬を長期間連続使用することは現につつしまなければならない。（数日程度が限界の目安）
６）手術に際しては対象とする臓器内濃度と対象微生物とを考慮して、有効ケ中濃度を維持するよう投与することが重要である。
７）抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)薬、カルパペネム系抗菌薬などの使用状況を把握し、使用に際しては事前に感染担当医に届け出る。
８）バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)、MRSA、多剤耐性緑膿菌(MDRP)など特定の多剤耐性菌を保菌していても無症状の症例に対しては、抗菌薬の投与による除菌は行わない。
９）施設内における薬剤感受性パターン（アンチバイオグラム）を把握しておく、併せて、その地域における薬剤感受性サーベイランスの結果を参照する。

６.付加的対策
疾病および病態等に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触
予防策）を追加して実施する。

１）空気感染
�@麻疹　　�A水痘　　�B結核　　�C重症急性呼吸器症候群（SARS）、抗病原性鳥インフルエンザ、ノロウイルス感染症も状況によっては空気中を介しての感染の可能性あり

２）飛沫感染
�@侵襲性B型インフルエンザ菌感染症（髄膜炎、肺炎，喉頭炎、敗血症）
�A侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎、肺炎，敗血症）
�B重症細菌性呼吸器感染症（ジフテリア、マイコプラズマ肺炎、百日咳、肺ペスト）
�Cウイルス感染症（アデノウイルス、インフルエンザウイルス、ムンプス、風疹）
�D新興感染症（重症急性呼吸器症候群、高病原性鳥インフルエンザ）

３）接触感染
�@感染症法に基づく特定微生物の胃腸、呼吸器、皮膚、創部の感染症あるいは定着状態
�A条件によっては環境で長期生存する菌(MRSA,　VRE,　MDRP)
�B小児におけるウイルス、パラインフルエンザウイルス、ノロウイルス、
�C接触感染性の強い、あるいは乾燥皮膚に起こりうる皮膚感染症（ジフテリア（皮膚）、単純ヘルペスウイルス感染症、蜂窩識炎、褥瘡、疥癬、帯状疱疹等）
�D流行性角結膜炎
�Eウイルス性出血熱

７.地域支援
当院に専門家がいないため、以下の組織に相談し、支援を求める。
１）感染の連携を持つ独立行政法人国立病院機構四国がんセンターの専門員に相談する。
２）対策を行っているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合若しくは病院内のみでは対応が困難な場合は、地域支援ネットワークに速やかに相談する。
３）感染対策に関する一般的な質問については、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口にFAXで相談を行い、適切な助言を得る。

８.予防接種
予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の制御策である。
�@ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、水痘、流行性耳下腺炎インフルエンザ）については、適切にワクチン接種を行う。
�A患者・医療従事者共に接種率を高める工夫をする。

９.職業感染防止
医療従事者の医療関連感染対策について十分配慮する。
�@針刺し防止のためリキャップを原則的には禁止する
�Aリキャップが必要な時は、安全な方法を採用する。
�B採血用容器その他を手に持ったまま、血液などの入った針付き注射器を操作しない。
�C廃棄専用容器を配置する。
�D使用済み注射器（針付きのまま）その他、鋭利な器具専用の安全廃棄容器を用意する。
�E安全装置付き器材の導入を考慮する。
�Fワクチン接種によって縮業感染予防が可能な疾患に対しては、医療従事者が当該』ワクチンを接種する体制を確立する。
�G感染経路別予防策に即した個人用防護具を着用する。
�H結核などの空気予防策が必要な患者に接する場合には,N95以上の微粒子用マスクを着用する。

10.患者への情報提供と説明
患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
１）疾病の説明とともに、感染制御の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求める。
２）必要に応じて感染率などの情報を公開する。

• 一番上に戻る

  ---

  トップページ ごあいさつ 業務内容 診療時間 病院紹介

  ---

  医療法人グランセル　佐藤実病院
  790-0811　 松山市本町6丁目3-1
  TEL 089-925-5544(代)
  FAX 089-925-5943
  病院略図
  E-mail：satouminoru@r8.dion.ne.jp